Email:
Hasło:
Data urodzenia (Rok-Miesiąc-Dzień):

WSKAZÓWKI: Poniższe pytania dotyczą Pani wrażeń i reakcji seksualnych w ciągu ostatnich 4 tygodni. Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania możliwie szczerze i jasno. Pani odpowiedzi będą traktowane jako w pełni poufne. Odpowiadając na pytania, proszę stosować się do poniższych definicji:

Czynność seskualna (lub aktywność seksualna) może obejmować pieszczoty, grę wstępną, masturbację oraz stosunek pochwowy.

Stosunek płciowy definiuje się jako penetrację (wejście do) pochwy przez penisa.

Zachęta erotyczna obejmuje sytuacje takie, jak gra wstępna z partnerem, samopobudzenie (masturbacja) lub fantazja erotyczna.

Proszę zaznaczyć tylko jedną kratkę przy każdym pytaniu

Pragnienie lub zainteresowanie seksualne to uczucie, które obejmuje chęć doświadczenia seksualnego, uczucie podatności na seksualne zachęty partnera oraz myślenie lub snucie fantazji na temat stosunku płciowego

1. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak często odczuwała Pani pragnienie lub zainteresowanie seksualne?

Prawie zawsze lub zawsze

Zazwyczaj (więcej, niż połowę czasu)

Czasami (około połowy czasu)

Kilkakrotnie (mniej, niż połowa czasu)

Prawie nigdy

2. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak oceniłaby Pani swój poziom (stopień) pragnienia lub zainteresowania seksualnego?

Bardzo wysoki

Wysoki

Umiarkowany

Niski

Bardzo niski lub żaden

Pobudzenie seksualne to uczucie, które obejmuje zarówno fizyczne jak i psychiczne aspekty podniecenia seksualnego. Może ono obejmować uczucie ciepła lub swędzenia genitaliów, wilgotności lub skurczu mięśni.

3. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak często czuła się Pani seksualnie pobudzona (podniecona) podczas czynności seksualnej lub stosunku?

Brak aktywności seksualnej

Prawie zawsze lub zawsze

Zazwyczaj (więcej, niż połowa czasu)

Czasami (około połowy czasu)

Kilkakrotnie (mniej, niż połowa czasu)

Prawie nigdy lub nigdy

4. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak oceniłaby Pani swój poziom pobudzenia seksualnego (podniecenia) podczas czynności seksualnej lub stosunku?

Brak aktywności seksualnej

Bardzo wysoki

Wysoki

Umiarkowany

Niski

Bardzo niski lub żaden

5. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak pewnie czuła się Pani w odniesieniu do swojego stanu pobudzenia seksualnego podczas czynności seksualnej lub stosunku?

Brak aktywności seksualnej

Bardzo duża pewność

Duża pewność

Umiarkowana pewność

Mała pewność

Bardzo mała pewność lub brak pewności

6. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak często była Pani zadowolona ze swojego pobudzenia (podniecenia) podczas czynności seksualnej lub stosunku?

Brak aktywności seksualnej

Prawie zawsze lub zawsze

Zazwyczaj (więcej, niż połowę czasu)

Czasami (około połowy czasu)

Kilkakrotnie (mniej, niż połowa czasu)

Prawie nigdy lub nigdy

7. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak często osiągała Pani wilgotność podczas czynności seksualnej lub stosunku?

Brak aktywności seksualnej

Prawie zawsze lub zawsze

Zazwyczaj (więcej, niż połowę czasu)

Czasami (około połowy czasu)

Kilkakrotnie (mniej, niż połowa czasu)

Prawie nigdy lub nigdy

8. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak trudno było Pani osiągnąć wilgotność podczas czynności seksualnej lub stosunku?

Brak aktywności seskualnej

Niezwykle trudno lub niemożliwe

Bardzo trudno

Trudno

Nieznaczne trudności

Brak trudności

9. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak często była Pani w stanie utrzymać wilgotność do zakończenia czynności seksualnej lub stosunku?

Brak aktywności seskualnej

Prawie zawsze lub zawsze

Zazwyczaj (więcej, niż połowę czasu)

Czasami (około połowy czasu)

Kilkakrotnie (mniej niż połowa czasu)

Prawie nigdy lub nigdy

10. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak trudno było Pani utrzymać wilgotność do zakończenia czynności seksualnej lub stosunku?

Brak aktywności seksualnej

Niezwykle trudno lub niemożliwe

Bardzo trudno

Trudno

Nieznaczne trudności

Brak trudności

11. W ciągu ostatnich 4 tygodni, podczas zachęty erotycznej lub stosunku, jak często osiągała Pani orgazm?

Brak aktywności seskualnej

Prawie zawsze lub zawsze

Zazwyczaj (więcej, niż połowę czasu)

Czasami (około połowy czasu)

Kilkakrotnie (mniej, niż połowa czasu)

Prawie nigdy lub nigdy

12. W ciągu ostatnich 4 tygodni, podczas zachęty erotycznej lub stosunku, jak trudno było Pani osiągnąć orgazm?

Brak aktywności seksualnej

Niezwykle trudno lub niemożliwe

Bardzo trudno

Trudno

Nieznaczne trudności

Brak trudności

13. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak bardzo była Pani zadowolona ze swojej zdolności do osiągnięcia orgazmu podczas czynności seksualnej lub stosunku?

Brak aktywności seksualnej

Bardzo zadowolona

Umiarkowanie zadowolona

W jednakowym stopniu zadowolona i niezadowolona

Umiarkowanie niezadowolona

Bardzo niezadowolona

14. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak bardzo była Pani zadowolona ze stopnia emocjonalnej bliskości podczas czynności seksualnej lub stosunku ze swoim partnerem?

Brak aktywności seskualnej

Bardzo zadowolona

Umiarkowanie zadowolona

W jednakowym stopniu zadowolona i niezadowolona

Umiarkowanie niezadowolona

Bardzo niezadowolona

15. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak bardzo była Pani zadowolona ze związku seksualnego ze swoim partnerem?

Bardzo zadowolona

Umiarkowanie zadowolona

W jednakowym stopniu zadowolona i niezadowolona

Umiarkowanie niezadowolona

Bardzo niezadowolona

16. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak bardzo była Pani zadowolona ogólnie ze swojego życia seksualnego?

Bardzo zadowolona

Umiarkowanie zadowolona

W jednakowym stopniu zadowolona i niezadowolona

Umiarkowanie niezadowolona

Bardzo niezadowolona

17. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak często doświadczała Pani dyskomfortu lub bólu podczas penetracji pochwy?

Nie próbowałam doprowadzić do stosunku

Prawie zawsze lub zawsze

Zazwyczaj (więcej, niż połowę czasu)

Czasami (około połowy czasu)

Kilkakrotnie (mniej niż połowa czasu)

Prawie nigdy lub nigdy

18. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak często doświadczała Pani dyskomfortu lub bólu po penetracji pochwy?

Nie próbowałam doprowadzić do stosunku

Prawie zawsze lub zawsze

Zazwyczaj (więcej, niż połowę czasu)

Czasami (około połowy czasu)

Kilkakrotnie (mniej, niż połowa czasu)

Prawie nigdy lub nigdy

19. W ciągu ostatnich 4 tygodni, jak oceniłaby Pani swój poziom (stopień) dyskomfortu lub bólu podczas lub po penetracji pochwy

Nie próbowałam doprowadzić do stosunku

Bardzo wysoki

Wysoki

Umiarkowany

Niski

Bardzo niski lub żaden